QV58a Governance – Qualitätskonzept, QMS und Risikomanagement

Was muss das QMS leisten?

Jedes Spital und jede Klinik muss ein geeignetes QMS unterhalten. Es ist auf der höchsten Organisationsebene verankert und standardisiert und koordiniert die Qualitätsaktivitäten. Es umfasst eine der Geschäftsleitung unterstellte Qualitätseinheit, kontinuierliche Verbesserung nach PDCA, Prozessmanagement sowie Risikomanagement einschliesslich der Behandlung nicht konformer und unerwünschter Ereignisse. Das System muss zur Grösse und zur Komplexität des Leistungsspektrums passen. Eine Zertifizierung des QMS ist durch diesen Vertrag nicht vorgeschrieben.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.1 Abs. 1–5, S. 2

Was gehört ins Qualitätskonzept?

Die Handlungsfelder werden in einem betriebsweiten Qualitätskonzept oder mehreren handlungsfeldspezifischen Konzepten abgebildet. Die Konzepte müssen die jeweiligen Mindestanforderungen abdecken, die Priorisierung der Qualitätsaktivitäten nachvollziehbar begründen und die obligatorischen sowie zusätzlichen QVM im PDCA-Zyklus verankern. Das Qualitätskonzept ist in das QMS zu integrieren. Beschreibe damit nicht nur eine einzelne Massnahme, sondern auch die Qualitätsentwicklung im gesamten Handlungsfeld.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.2 Abs. 2; S03 Tabelle 4; S07 S. 4–5

Verantwortung sichtbar machen

Eine sinnvolle Darstellung verbindet Leitung, Qualitätseinheit, Prozessverantwortliche und klinische Teams. Ordne jedem Qualitätsziel eine Verantwortung und einen Weg zur Entscheidung über Anpassungen zu. Die Vertragsklausel verlangt die Unterstellung der Qualitätseinheit unter die Geschäftsleitung. Die öffentliche Checkliste ergänzt, dass die verantwortliche Person Teil des Leitungsorgans ist. Diese zusätzliche Konkretisierung ist bei der Vorbereitung mit der Prüfstelle abzugleichen; sie sollte nicht unbemerkt als wörtliche Vertragsanforderung übernommen werden.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.1 Abs. 3a; S08 S. 2

Risikomanagement in den Behandlungsalltag einbinden

Vertraglich gefordert ist Risikomanagement samt Behandlung nicht konformer und unerwünschter Ereignisse. Eine bestimmte Bewertungsmatrix, ein vorgegebenes Registerformat oder ein Dokument mit dem Titel «Risikobericht» wird in der genannten Vertragsklausel nicht vorgeschrieben. Für die Praxis ist es zweckmässig, relevante Risiken zu identifizieren, nach einheitlichen Kriterien zu bewerten, Verantwortliche und Massnahmen festzulegen und die Entwicklung zu überwachen. Wie dies dokumentiert wird, muss zur Institution passen. CIRS unterstützt das Lernen aus kritischen Ereignissen, ersetzt aber nicht das gesamte Risikomanagement.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.1 Abs. 3d; S20 Ziff. 1–2

Ziele und Weiterentwicklung verbinden

Formuliere überprüfbare Qualitätsziele, lege passende Kriterien fest und vereinbare, wann Ergebnisse beurteilt werden. Prüfe danach, ob die geplanten Veränderungen tatsächlich erreicht wurden und was angepasst werden soll. Ein regelmässiger Leitungsdialog zu den Ergebnissen kann dabei helfen. Diese vorgeschlagene Arbeitsweise macht die vertragliche PDCA-Anforderung praktisch bearbeitbar; eine bestimmte Sitzungsvorlage oder feste allgemeine Jahresfrequenz wird damit nicht zur Pflicht erklärt.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.1 Abs. 3b und 3.4b

Nachweise: Funktion vor Dokumenttitel

Vertraglich benannt sind das QMS, Qualitätskonzepte und unter den Einführungsbedingungen ein Umsetzungs-/Projektplan mit angemessenem Zeitplan. Die tatsächliche Anwendung muss überprüfbar sein. Als freiwillige Dokumentationshilfen eignen sich Prozessdarstellungen, Verantwortungsübersichten, Ziel- und Massnahmenlisten sowie Auswertungen und Entscheidungsprotokolle. Welche speziellen Nachweise für eine QVM erforderlich sind, steht in deren anerkannter Beschreibung. Der H+-Leitfaden QMS V1.0 ist im geltenden Vertragsstand eine Hilfestellung; der Entwurf 2028 sieht eine veränderte Verbindlichkeit vor.

Quelle / Fundstelle: S02 Ziff. 2.1–2.3; S04 Ziff. 4.1; S06; S13 Ziff. 2.1

Drei Versorgungsbereiche, angemessene Ausgestaltung

Die übergeordneten QMS-Anforderungen gelten für alle drei Bereiche. Als frei entwickelte Arbeitssituationen eignen sich in der Akutsomatik beispielsweise Übergänge zwischen Notfall und Station, in der Rehabilitation die Koordination interprofessioneller Behandlungsziele und in der Psychiatrie die Abstimmung von Behandlungsplanung und Krisenmanagement. Diese Beispiele zeigen mögliche Prozessbezüge und sind keine zusätzlichen Pflichtnachweise oder pauschal anerkannten QVM.

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